Documento da leggere, compilare e firmare prima della prestazione.
Cognome e nome:
Nato/a a: il
Codice Fiscale:
Residenza (via, CAP, città, prov.):
Telefono: Email:
Il Titolare del trattamento è Sirimed S.r.l. (dati di contatto sopra). I dati personali e i dati particolari relativi alla salute forniti sono trattati per le seguenti finalità: erogazione della prestazione sanitaria, gestione dell'appuntamento e del rapporto amministrativo-contabile (fatturazione), adempimenti di legge. La base giuridica è l'esecuzione del contratto di cura, il consenso dell'interessato per i dati sanitari e gli obblighi di legge. I dati sono trattati da personale autorizzato, con misure di sicurezza adeguate, e conservati per il tempo previsto dalla normativa sanitaria e fiscale. L'interessato può esercitare i diritti previsti dagli artt. 15-22 GDPR (accesso, rettifica, cancellazione, limitazione, opposizione, portabilità) e proporre reclamo al Garante scrivendo a sirimedicahub@gmail.com o PEC sirimedsrl@pec.it.
Dichiaro di essere stato/a informato/a in modo chiaro e comprensibile dal professionista sanitario in merito a: natura e finalità della prestazione/trattamento proposto, modalità di esecuzione, benefici attesi, possibili rischi, complicanze ed effetti collaterali, eventuali alternative terapeutiche e conseguenze di un eventuale rifiuto. Ho potuto porre domande e ho ricevuto risposte esaurienti.
Prestazione/trattamento:
Per i pazienti minorenni la prestazione può essere prenotata, ma potrà essere eseguita solo previa firma del presente consenso. In caso di interventi/procedure è necessario il consenso di ENTRAMBI i genitori (o dei tutori/legali rappresentanti), salvo i casi previsti dalla legge.
Minore: nato/a il
Accompagnato/a da: (grado di parentela: )
1° Genitore / Tutore
Nome:
2° Genitore / Tutore
Nome:
Nota: il presente modello è predisposto con i dati aziendali corretti di Sirimed S.r.l. Per la validità formale e la piena conformità alle normative sanitarie e sui minori si consiglia una verifica da parte del consulente legale/privacy dello studio.